Öğrenen Organizasyon

Öğrenen Organizasyon

Birçok üretim organizasyonunda kalite problemi ortaya çıktığında izlenen yol büyük ölçüde standarttır. Uygunsuzluk tanımlanır, CAPA açılır, kök neden analizi yapılır, aksiyonlar belirlenir ve sorumlular atanır. Belirlenen tarihte aksiyonlar kapatılır, denetimlerde “aksiyon alındı” ifadesi kullanılır ve kısa vadede performans göstergelerinde bir toparlanma gözlemlenir. Bu tablo, ilk bakışta sistemin çalıştığı izlenimini verir.

Ancak çoğu organizasyonda tanıdık bir durum tekrar eder. Benzer bir problem, farklı bir vardiyada, farklı bir üründe ya da farklı bir operasyonel koşul altında yeniden ortaya çıkar. Sorunun yeri ve zamanı değişmiştir; fakat problemi üreten mekanizma büyük ölçüde aynıdır.

Bu tekrar eden döngü çoğu zaman şu açıklamalarla geçiştirilir:
“İnsan hatası.”
“Uygulama eksikliği.”
“Takip zayıflığı.”

Bu açıklamalar rahatlatıcıdır; çünkü sorumluluğu sisteme değil, bireylere yükler. Oysa tekrar eden problemler nadiren tekil bireysel hataların sonucudur. Çoğu durumda bu tekrarlar, öğrenmeyen bir sistemin doğal çıktısıdır. Sistem aynı kaldığı sürece, problem yalnızca farklı bir noktada yeniden görünür hâle gelir.

CAPA süreçlerinin önemli bir bölümü, problemi üreten yapıyı değil; ortaya çıkan sonucu düzeltmeye odaklanır. Operatörlere yeniden eğitim verilir, prosedürler güncellenir, kontrol sayıları artırılır. Bu aksiyonların her biri kendi içinde anlamlı ve gerekli olabilir. Ancak bu müdahaleler, sistemin temel çalışma mantığını değiştirmediği sürece kalıcı bir etki üretmez. Sorun çözülmez; yer değiştirir.

Bu noktada kritik ayrım ortaya çıkar: CAPA’nın gerçek değeri, aksiyonların kapatılmasıyla değil, sistemin nasıl değiştiğiyle ölçülür. Özellikle Control Plan bu açıdan belirleyici bir rol oynar. Çünkü Control Plan, sistemin hangi noktaları kritik kabul ettiğini, hangi parametreleri izlediğini ve hangi eşiklerde müdahale ettiğini gösteren yapısal bir hafızadır.

Şu soruların cevabı Control Plan’e yansımıyorsa, sistem öğrenmiş sayılmaz:
Hangi parametreyi geç fark ettik?
Hangi eşik değeri yanlıştı ya da yetersizdi?
Hangi kontrol çok geç devreye giriyordu?
Hangi varyasyon kabul edilebilir sanıldığı için gözden kaçtı?

Bu sorular bireylerin zihninde kalıyor, ancak sistemin kurallarını değiştirmiyorsa, CAPA yalnızca uyum sağlayan bir mekanizma olarak çalışır; öğrenen bir mekanizma hâline gelmez. Burada kastedilen öğrenme, bireysel öğrenme değildir. Elbette bireylerin deneyim kazanması önemlidir. Ancak kurumsal öğrenmeden söz edebilmek için, bu deneyimin sistemin yapısına gömülmesi gerekir. Sistem öğrenmediği sürece bilgi kişilere bağlı kalır; kişiler değiştiğinde ya da baskı arttığında problem yeniden ortaya çıkar.

Bu nedenle öğrenen organizasyonlarda kalite yönetiminin odağındaki soru farklıdır. Temel soru, “Hangi aksiyonu kapattık?” değildir. Asıl soru şudur:

“Bu problem bize ne öğretti ve sistem bu öğrenmeyi nasıl kalıcı hâle getirdi?”

Bu soru sorulmadığı sürece, CAPA süreçleri denetimleri geçer; ancak sistemi dönüştürmez.